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2023年公布調查報告的重特大火災事故及處理結果

發(fā)布日期:2024-01-05
河南安陽(yáng)市凱信達商貿有限公司“11·21”特別重大火災事故
2022年11月21日16時(shí)許,河南省安陽(yáng)市文峰區安陽(yáng)市凱信達商貿有限公司發(fā)生特別重大火災事故,造成42人死亡、2人受傷,直接經(jīng)濟損失12311萬(wàn)元。
事故直接原因:凱信達公司負責人在一層倉庫內違法違規電焊作業(yè),高溫焊渣引燃包裝紙箱,紙箱內的瓶裝聚氨酯泡沫填縫劑受熱爆炸起火,進(jìn)而使大量黃油、自噴漆、除銹劑、卡式爐用瓶裝丁烷和手套、橡膠品等相繼快速燃燒蔓延,并產(chǎn)生大量高溫有毒濃煙?;馂陌l(fā)生時(shí),凱信達公司一層倉庫的部分消防設施缺失、二層的被人為關(guān)停失效,尚鑫公司負責人未及時(shí)有效組織員工疏散撤離,是造成大量員工傷亡的重要原因。有關(guān)具體情況如下:
1、無(wú)證違法違規電焊作業(yè)。
凱信達公司負責人康繼革、康繼偉違反相關(guān)法律法規規定,在未取得特種作業(yè)操作證的情況下,多次違法違規電焊作業(yè)。事發(fā)當日下午,康繼偉進(jìn)入倉庫又違規焊接加固貨架。最終,焊渣引燃貨架下端裝有瓶裝聚氨酯泡沫填縫劑的包裝紙箱、導致火災發(fā)生。
2、建筑內部分消防設施缺失或失效。
起火建筑原設計為展廳時(shí),凱信達公司就沒(méi)有按設計要求設置消防控制室;公司擅自將一層改為倉庫且未安裝火災自動(dòng)報警系統、自動(dòng)噴水滅火系統,致使火災初期無(wú)法實(shí)現早期報警和自動(dòng)噴水控制火勢。尚鑫公司所在二層的火災自動(dòng)報警系統和自動(dòng)噴水滅火系統被人為關(guān)停失效,致使尚鑫公司員工未能第一時(shí)間獲知火警提示、疏散撤離。
3、大量危險和可燃物品燃燒蔓延快溫度高毒性大。
凱信達公司倉庫存放的物品中,既包含近5噸潤滑用黃油、19.6萬(wàn)余副手套,又包含1.4萬(wàn)余瓶聚氨酯泡沫填縫劑、2.5萬(wàn)余瓶自噴漆、1.2萬(wàn)余瓶卡式爐用瓶裝丁烷、1千余瓶除銹劑和20千米電線(xiàn)、115千米橡膠管。從倉庫出現明火到濃煙封堵尚鑫公司室內樓梯僅用時(shí)3分鐘,火場(chǎng)最高溫度超過(guò)1400攝氏度,燃燒產(chǎn)生了大量含有氰化氫、一氧化碳等的高溫有毒濃煙,加劇了火災險情。
4、違規分隔加大安全風(fēng)險。
凱信達公司將起火建筑隨意分隔出租,且未按規范要求進(jìn)行防火分隔,導致建筑內6家使用耐火等級低的單層鐵皮進(jìn)行簡(jiǎn)易分隔的單位過(guò)火燒毀。尤其是尚鑫公司通往室外的內部樓梯上方與凱信達公司倉庫連接處僅用紙箱板封堵,導致倉庫著(zhù)火后大量高溫有毒濃煙迅速沖破紙箱板,涌入充滿(mǎn)了該內部樓梯,堵住了尚鑫公司員工的逃生通道。
5、未及時(shí)有效組織疏散撤離。
火災初期,尚鑫公司一名在室外的員工聽(tīng)到一層凱信達公司倉庫傳來(lái)“砰砰”響聲,隨即上二層向尚鑫公司主要負責人張建亮報告“好像樓下不知道什么炸了”,張建亮說(shuō)“跟咱們有啥關(guān)系”,因而沒(méi)有第一時(shí)間組織員工疏散撤離。待張建亮下樓查看又返回二層試圖組織疏散時(shí),大量濃煙已經(jīng)涌入,錯失了撤離的最佳時(shí)機,張建亮通過(guò)自已熟知的室外樓梯自行逃生,而尚鑫公司被困員工因平時(shí)未經(jīng)演練,在不知道可以通過(guò)室外樓梯逃生的情況下,撬開(kāi)了分隔鐵皮進(jìn)入隔壁靚貝爾制衣廠(chǎng),但又被濃煙困住,不幸遇難。
調查認定,河南安陽(yáng)市凱信達商貿有限公司“11·21”特別重大火災事故是一起企業(yè)負責人嚴重違法違規、主體責任不落實(shí),地方黨委政府及其有關(guān)部門(mén)和單位履職不到位而導致的生產(chǎn)安全責任事故。
安陽(yáng)特別重大火災,公安機關(guān)、消防救援機構23名責任人被追責問(wèn)責
安陽(yáng)特別重大火災事故42人死亡,河南省委常委、副省長(cháng)孫守剛、58名公職人員被問(wèn)責,8人被立案偵查并采取刑事強制措施


浙江武義偉嘉利工貿有限公司“4·17”重大火災事故
2023年4月17日14時(shí)1分許,位于浙江省金華市武義縣泉溪鎮青云路68號的浙江偉嘉利工貿有限公司發(fā)生一起重大火災事故,導致11人死亡,過(guò)火面積約9000平方米,直接經(jīng)濟損失2806.5萬(wàn)元。
起火原因:
公司雇傭的電焊工在二層違章電焊作業(yè)產(chǎn)生的高溫焊渣掉落到一層,引燃放置在拉絲漆噴漆臺旁使用過(guò)的拉絲調制漆引發(fā)火災。
火災迅速蔓延主要原因:
一是起火物質(zhì)燃燒猛烈,起火后先后引燃了使用過(guò)的 6 桶拉絲調制漆、可燃的玻璃纖維瓦以及存放在拉絲稀釋劑倉庫的0.9 噸以上桶裝拉絲稀釋劑與油漆,起火后猛烈燃燒,產(chǎn)生大量一氧化碳、甲醛等有毒有害的濃煙。
二是“煙囪效應”煙氣擴散快,一層起火處與二層有生產(chǎn)流水線(xiàn)連通,形成高度達 15 米的垂直立體空間;廠(chǎng)房南北兩側的兩臺貨梯未設置電梯層門(mén)及實(shí)體墻電梯圍護結構;南北兩側疏散樓梯未封閉;一層起火后,高溫有毒煙氣直接通過(guò)生產(chǎn)流水線(xiàn)連通處、電梯井和疏散樓梯等處快速蔓延擴散至二層三層。
造成人員死亡主要原因:
一是拉絲稀釋劑與油漆等猛烈燃燒產(chǎn)生有毒有害濃煙。
二是起火處一層二層連通,貨梯、疏散樓梯未封閉形成“煙囪效應”,大量煙氣從生產(chǎn)流水線(xiàn)連通處、電梯井和疏散樓梯等處往二層三層快速擴散,三層員工通過(guò)疏散樓梯逃生較為困難。
三是燁立公司未按規定建立應急疏散預案、未開(kāi)展應急救援演練,火災發(fā)生后燁立公司未及時(shí)收到火災警報,火場(chǎng)組織疏散逃生不及時(shí)。
經(jīng)調查認定,浙江武義偉嘉利工貿有限公司“4·17”重大火災事故是一起因違法電焊施工引燃違規存放的拉絲調制漆引發(fā)火災并迅速蔓延,業(yè)主違法搭建并改變廠(chǎng)房使用性質(zhì),導致疏散樓梯、自動(dòng)消防設施等安全條件不符合規范,企業(yè)未開(kāi)展應急救援演練導致人員死亡的重大生產(chǎn)安全責任事故。
9人被追刑責、20名公職人員被問(wèn)責,浙江“4·17” 重大火災事故調查報告發(fā)布


北京豐臺長(cháng)峰醫院“4·18”重大火災事故
2023年4月18日12時(shí)50分,北京市豐臺區靛廠(chǎng)新村291號北京長(cháng)峰醫院發(fā)生重大火災事故,造成29人死亡、42人受傷,直接經(jīng)濟損失3831.82萬(wàn)元。
調查認定,北京豐臺長(cháng)峰醫院“4·18”火災事故是一起因事發(fā)醫院違法違規實(shí)施改造工程、施工安全管理不力、日常管理混亂、火災隱患長(cháng)期存在,施工單位違規作業(yè)、現場(chǎng)安全管理缺失,加之應急處置不力,地方黨委政府和有關(guān)部門(mén)職責不落實(shí)而導致的重大生產(chǎn)安全責任事故。
事故直接原因:
北京長(cháng)峰醫院改造工程施工現場(chǎng),施工單位違規進(jìn)行自流平地面施工和門(mén)框安裝切割交叉作業(yè),環(huán)氧樹(shù)脂底涂材料中的易燃易爆成分揮發(fā)、形成爆炸性氣體混合物,遇角磨機切割金屬凈化板產(chǎn)生的火花發(fā)生爆燃;引燃現場(chǎng)附近可燃物,產(chǎn)生的明火及高溫煙氣引燃樓內木質(zhì)裝修材料,部分防火分隔未發(fā)揮作用,固定消防設施失效,致使火勢擴大、大量煙氣蔓延;加之初期處置不力,未能有效組織高樓層患者疏散轉移,造成重大人員傷亡。
原因分析:

1、起火原因分析:

一是北京長(cháng)峰醫院南配樓三層 ICU 改造工程施工現場(chǎng),作業(yè)人員開(kāi)展自流平地面施工和凈化門(mén)門(mén)框安裝切割動(dòng)火時(shí),違規交叉作業(yè)。

二是自流平地面施工涂刷的環(huán)氧樹(shù)脂底涂材料中易燃易爆成分揮發(fā),加之現場(chǎng)未保持有效通風(fēng),形成爆炸性氣體混合物,且濃度達到爆炸下限。

三是角磨機切割金屬凈化板產(chǎn)生的火花,遇爆炸性氣體混合物引起爆燃,并引燃西北門(mén)外坡道下方堆放的可燃物。

2、火災蔓延原因分析:

一是爆燃發(fā)生后,作業(yè)人員未將現場(chǎng)形成的多處火點(diǎn)全部撲滅,且未第一時(shí)間報警;事發(fā)醫院工作人員發(fā)現火情后也未第一時(shí)間報警,未有效組織初期火災撲救;固定消防設施失效,自動(dòng)噴水滅火系統和消火栓系統管網(wǎng)無(wú)水,未能有效控制火勢。

二是坡道和醫院通道墻面采用木質(zhì)裝修材料、施工區域與非施工區域未按規定采用不燃材料進(jìn)行防火分隔,導致明火蔓延至東樓主體建筑內。

三是部分管道豎井未進(jìn)行防火封堵且未設置防火門(mén);部分樓梯間防火門(mén)閉門(mén)器損壞,無(wú)法正常關(guān)閉,北通道五層東側樓梯間常閉式防火門(mén)未保持關(guān)閉狀態(tài);南通道六層西側樓梯間防火門(mén)上方石膏板隔墻被燒穿,導致煙氣蔓延擴散。

3、人員傷亡原因分析:

未能及時(shí)轉移疏散、吸入含一氧化碳的煙氣是造成大量人員傷亡的主要原因。

一是火災初期事發(fā)醫院未啟動(dòng)應急預案,未有效組織疏散轉移被困人員。

二是病區設置不合理,事發(fā)醫院將行動(dòng)不能自理或行動(dòng)不便的患者集中安置在七層、八層等高樓層,大部分患者無(wú)自主逃生能力。

三是危重病患者移動(dòng)難度大,樓內通道狹窄、轉移條件差,救援轉移困難。

長(cháng)峰醫院重大火災事故調查報告公布,20人被追究刑責、41名公職人員被問(wèn)責
內容來(lái)源:消防知識宣傳
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